食品添加劑名稱

分 類

申請目的

□食品添加劑新品種

□擴大使用范圍食品添加劑

□擴大使用量食品添加劑

申 報 者

     地   址

     電    話

郵政編碼

     傳    真

 聯(lián)系人

申報單位保證書

本申報單位保證：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢驗得到數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。

        ___________          ___________________

申報單位（蓋章）               申報單位法定代表人（簽字）

            年    月     日                    年    月     日

所附資料（請在所提供資料前的□內打“√”）

□ 1.食品添加劑新品種申請表

□ 2.添加劑的通用名稱、功能分類、用量和使用范圍

□ 3.證明技術上確有必要和使用效果的資料或者文件

□ 4.食品添加劑的質量規(guī)格要求、生產(chǎn)使用工藝和檢驗方法，食品中該添加劑的檢驗方法或者相關情況說明

□ 5.安全性評估資料，包括生產(chǎn)原料或者來源、化學結構和物理特性、生產(chǎn)工藝、毒理學安全性評價資料或者檢驗報告、質量規(guī)格檢驗報告

□ 6.標簽或說明書樣稿

□ 7.其他國家（地區(qū)）、國際組織允許生產(chǎn)和使用等有助于安全性評估的資料

□ 8.食品添加劑樣品1件或30克

進口食品添加劑新品種需提供如下資料：

□ 1.出口國（地區(qū)）相關部門或者機構出具的允許該添加劑在本國（地區(qū)）生產(chǎn)或者銷售的證明文件

□ 2.生產(chǎn)企業(yè)所在國（地區(qū)）有關機構或者組織出具的對生產(chǎn)企業(yè)審查或者認證的證明文件

□ 3.受委托申請人提交的委托申報委托書

□ 4.中文譯文公證文件

所附資料的具體要求：

1.請?zhí)峁┰?份，復印件4份，電子文本光盤1份。復印件應當由原件復制，復印件應當清晰并與原件完全一致。申報與受理規(guī)定第六條規(guī)定的內容應當以Word或者Excel格式提供電子文本；

2.請使用A4規(guī)格紙張打印或復印；

3.應當完整、清晰，同一項目的填寫應當前后一致；

4.所附資料中的外文應當譯成規(guī)范的中文，并將譯文附在相應的外文資料前，但本規(guī)定要求使用英文或拉丁文的成分名稱、人名以及外國地址等除外，國外文獻資料可附中文摘要。

其他需要說明的內容：